2002年8月16日下午1:30，上海市宝山区疾病预防控制中心环境医学科收到上海市化工职业病防治院“职业中毒和职业病报告卡”报告:某化工广发生一起1例急性光气(CoCl2)中毒事故·当白下午上海市宝山区卫生局卫生监督所联合宝山区疾病预防控制中心环境医学科技人员赶赴上海市化工职业病防治院及事故发生现场进行调查，现将调查结果报告如下。
1.事故经过
2002年8月13日晚10时，该厂对甲基异氰酸醋某工段光化操作工曹某(男，53岁)在独自工作3h后突然闻到一股“霉草”味，检查发现光化反应釜上方的放空阀未关紧，有光气泄漏。该操作工在未佩戴防毒面具的情况下去关闭了放空阀。该操作工当时有短暂呛咳，并未在意，又继续工作。8月1斗日凌晨5时，该工人开始感觉胸闷、气急，到该厂医务室吸氧(约15m角)后下班回家。到家后一直卧床休息，14日夜里感觉胸闷、气喘等症状逐渐加重，咳嗽频繁，咯黄绿色浓痰，于当晚9时被送往上海市化工职业病防治院急诊救治。入院时听诊两肺有广泛的湿性口罗音，拍摄胸部X线片显示两肺弥漫肺泡性肺水肿。
经医院诊断，为急性光气中毒。调查时，患者仍使用呼吸机，尚未完全脱离危险。
2.现场调查
事故发生于该化工厂对甲基异氰酸醋工段车间。该车间分为上下两层面积约15m2、高约4.5m，光化反应釜位于两层之间。光化反应釜的右上方有一只放空阀及通往釜中的输送光气管道。光化反应釜内对甲基磺酸胺溶解于二甲苯溶剂后，通入光气进行反应。
3.讨论
光气为无色高毒性气体有窒息性气味空气稀释时有一种干草的霉味。可经呼吸道吸入，吸入一定量的光气当时可出现轻度眼和上呼吸道刺激症状如流泪、咽部不适、咳嗽、胸闷或无明显症状。经1—24h或长些时间的症状缓解期后迅速出现肺水肿、成人呼吸窘迫综合征。胸部X线片示两肺满布粟粒阴影。
该工厂光化操作工曹某夜班工作时，在通人光气之前未按照操作规程认真检查放空阀是否关闭。就通入光气，导致光气从未关紧的放空调处逸出。在意识到光气外舫未采取任何个人防护措施而自行检查阀门，虽然尽快关闭了放空阀，但还是吸入了一定量的高毒性气体光气。
违反安全操作规程和缺乏应有的自我保护意识是事故发生的根本原因。接触光气后本应迅速脱离现场至空气新鲜处，并绝对卧床静息，但患者仍工作至凌晨5时，导致病变进一步发展。在厂医务室就诊，只是给予吸氧15min，无进一步的观察或转送专科医院治疗而让患者自己回到家中，又延误了治疗导致病情逐渐加重。患者本人和厂医务室医务人员缺乏对光气毒性的了解和中毒救治常识是导致中毒程度加重的原因。
为预防类似事故的再次发生，化工企业应制定急性职业中毒应急救援预案。对职工进行安全操作培训，举办职业卫生知识讲座，以增加职工对土作岗位中接触到的毒物的毒性常识的了解;对操作工配备专用的个人防护用品，并指导和监督其使用。以提高职工的自我保护意识及中毒事故中自救互救能力。
