近年来,石化公司上下在安全生产方面做了大量艰苦的工作,取得了明显成效。但是,总体安全生产形势依然严峻。从近年来集团公司整体,以及炼化企业安全事故的基本情况来看,“三违”行为特别是违章操作是发生安全事故的主要根源。综合分析安全事故,80%~90%的安全事故都缘于“三违”行为,特别是违章操作。根据杜邦公司统计资料,96%的安全事故缘于“三违”行为。
??????? 深入剖析我们企业近年来安全事故的典型案例。违章操作引发的事故大致可以分为三种类型。一是不知不会、无知无畏型。主要是员工操作技能不熟练,业务不过关,技术不过硬,对违章操作造成的严重危害认识不足,鲁莽行事,盲目操作,引发安全事故。二是心存侥幸、习惯违章型。员工在生产作业中不按操作规程,嫌麻烦、图省事、走捷径,长期形成低标准、老毛病、坏习惯,虽然明知是违章操作,但存在侥幸心理,最终导致事故发生。三是粗心大意、操作失误型。由于生理、心理、环境等因素影响,操作人员工作不认真,不仔细,在操作中疏忽大意,判断失误、遗漏操作步骤等,引发安全事故。
??????? 客观地讲,“三违”特别是违章操作产生的深层次原因是多方面的。既有领导责任不落实、管理不到位的问题,也有培训针对性不强、员工素质不高的问题;既有制度不完善、无章可循的问题,也存在有章不循、执行不力的问题;既有监督不严格、监控不到位的问题,也有规程不具体、操作无确认的问题。
??????? 受控管理的核心思路是讲程序,受控管理的基本思路是有章可循,有规可依。从客观深层次分析违章操作产生事故的原因,基本上都是作业和操作不受控导致的。因此,炼化企业提出作业和操作要受控,既操作要有规程、有卡片,步步要有确认;作业要有票证,风险要有识别;变更要有方案、有审批;应急要有预案、有响应。在作业和操作过程中,人的行为、物的状态和生产环境等因素处于稳定受控状态。其目的就是实现生产中作业和操作的全员、全过程、全方位受控,确保企业本质安全。
??????????? 在个人多年的安全生产管理经验中,总结出“三违”引发安全事故的以下几种形式:
??????? (1)管理粗放、混乱,违章指挥,引发安全事故。主要是管理人员或员工不遵守规章制度,工作计划不周,方案不全,生产或检维修作业过程监控不到位,操作或施工方蛮干,造成安全事故。如2004年大庆石化10.27爆炸事故,在油罐上部动火作业,没有施工方案,没有工作票,现场施工监护不力,导致油罐爆炸,死亡7人重大安全事故。其它的承包商事故一般都属此类事故。
??????? (2)员工对违章操作造成的严重危害认识不足,操作技能不熟练,鲁莽行事,盲目操作,引发安全事故;主要是员工业务不过关,技术不过硬,甚至最基本的应知应会都不掌握,对违章操作造成的严重危害认识不足所造成的。如吉化公司2005年11.13爆炸事故,操作员对流程不熟悉,盲目操作,造成设备温度变化剧烈密封失效,空气进入极易爆炸介质中,引发大爆炸,死亡六人,并造成松花江重大水环境污染事件。
??????? (3)员工在生产作业中不按规程操作,心存侥幸、习惯性违章。主要是嫌麻烦、图省事、走捷径,省略必要的环节或步骤,加之由于过去一直这么操作也没出问题,长期形成低标准、老毛病、坏习惯,虽然明知是违章操作,但存在侥幸心理,最终导致事故发生。呼和浩特石化公司于2008年1月7日上午在常减压装置空冷器检修过程中发生一起着火事故,造成1人死亡,1人重伤。事故的直接原因是操作人员明知空冷器内有油并带压,不按规程操作,心存侥幸,仍然强行打开空冷器管箱丝堵,导致喷出的油溅到高温管道上引发火灾,操作人员本身被烧死,另烧伤一人。
??????? (4)操作人员工作不认真、不仔细,在操作中疏忽大意、判断失误、遗漏操作步骤等,导致误操作,引发安全事故。兰州6.28火灾事故,2006年6月28日,兰州石化分公司炼油厂40万吨气体分馏装置脱异丁烷塔顶冷凝器管板法兰泄漏着火,死亡1人,受伤10人。事故的直接原因是检修人员图省事,对检修后的换热器没有打压试验,车间技术人员工作不认真,没有进行确认就给予验收,开车投热物料后泄漏,引发火灾。
??????? (5)把关不严,检验手段不全,玩忽职守,引发安全事故。有关人员对采购进厂的设备器材等物资检验不到位,对供货来源不把关,给生产留下隐患,最终引发安全事故。2001年10月12日,辽阳石化热电厂三名职工在对高压蒸汽管线流量控制阀进行调校时,相邻的4号流量调节阀阀体因缺陷裂纹爆裂,高压蒸汽将在场的3人灼伤,其中2人伤势过重死亡。事故的直接原因是,青岛高压阀门厂供货的阀门有原始制造缺陷,采购进厂后没有检查出来,在设备投入运行一段时间后,引发安全事故。
??????? “三违”是造成事故的最恶之源,其中“违章指挥,强令他人违章作业”尤其具有危害性。 其表现在:
??????? (1) 具有相当的普遍性。只是不同的违章者所处的违章环境差异很大、表现形式不同而已。有的是在会议室,有的是在作业(或操作)现场,有的表现在安全措施上,有的则表现在文件、制度上。
??????? (2) 具有极强的隐蔽性。由于违章者所处的地位特殊(有的是领导,有的是技术能手)其违章行为不容易被人们及时发现。所引发的事故一般要有一个过程才会表现出来,才能被人们认识清楚。
??????? (3) 具有极强的传染性。行为人在进行违章指挥时,就已经将这种违章行为在他人(主要是其下属)面前进行了传播。这种违章行为的一再出现,会像瘟疫一样,潜移默化地传播下去。